BPCO : une classification GOLD actualisée

Définition La BPCO est une pathologie fréquente, que l’on peut prévenir et traiter. Elle est caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation des débits aériens due à des anomalies des voies aériennes et/ou des alvéoles, habituellement causées par l’exposition importante à des particules ou des gaz délétères. Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée, la toux et des expectorations. Ces symptômes sont souvent négligés par les patients. Le principal facteur de risque est le tabagisme mais d’autres conditions environnementales peuvent intervenir, comme l’exposition aux fumées de diesel et à la pollution atmosphérique. Des facteurs individuels jouent un rôle prédisposant : génétique, anomalies du développement pulmonaire et vieillissement précoce. La BPCO peut être marquée par des épisodes d’aggravation aiguë des symptômes respiratoires, ce sont les exacerbations. Chez la plupart des patients, la BPCO est associée à d’autres pathologies chroniques qui en aggravent la morbidité et la mortalité. Position de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) Les recommandations princeps de la SPLF sur la BPCO remontent à 2009. La sévérité de la BPCO était classée en 4 stades sur les épreuves fonctionnelles respiratoires. Dans tous les cas, le rapport VEMS/CVF est 70 % de la valeur prédite, ce qui fait partie de la définition fonctionnelle de la pathologie. Au stade I, léger, le VEMS est ≥ 80 % de la valeur prédite ; au stade II, modéré, il est compris entre 50 et 80 % ; au stade III, sévère, il est entre 30 et 50 % ; et au stade IV, très sévère, soit le VEMS est 30 % de la valeur prédite, soit il est 50 % avec la notion d’insuffisance respiratoire chronique grave. Ces recommandations insistent aussi sur le score de BODE qui tient en compte l’IMC, le VEMS, la dyspnée évaluée sur l’échelle mMRC et la distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes, qui prédit mieux la mortalité que chacune des composantes prises isolément. De cette classification en découlent des propositions de prise en charge pharmacologique assez stéréotypées : dans tous les cas, réduction des facteurs de risque et bronchodilatateur de courte durée d‘action, si besoin. À partir du stade II, un ou plusieurs bronchodilatateurs de longue durée d’action et réhabilitation. À partir du stade III, glucocorticostéroïdes inhalés sous forme d’association fixe en cas d’exacerbations répétées (VEMS 60 % pour salmétérol/fluticasone). Et au stade IV, on envisageait l’oxygénothérapie en cas d’insuffisance respiratoire chronique et les techniques chirurgicales. En 2016, en raison de la mise à disposition de nouvelles molécules, d’essais cliniques et de méta-analyses, de nouvelles propositions ont été publiées pour optimiser le traitement médicamenteux de la BPCO en état stable (figure 1). Figure 1. Proposition d’algorithme de prise en charge thérapeutique dans la BPCO, d’après M. Zysman et al. Rev Mal Resp 2016 ; 33(10) : 911-36. On voit que le choix des options thérapeutiques se rapproche maintenant des recommandations GOLD, en ne se focalisant pas uniquement sur les EFR mais en tenant compte aussi de la dyspnée et du contrôle des exacerbations. Les nouvelles recommandations thérapeutiques de la SPLF sont donc basées sur les symptômes après que le diagnostic de BPCO ait été confirmé par une spiromé- trie. L’adaptation du traitement est faite ensuite en fonction du suivi du patient et de l’évolution de la dyspnée et du risque d’exacerbation. L’algorithme décisionnel obéit à une escalade thérapeutique, d’abord une monothérapie puis une bi-, voire une trithérapie si le contrôle reste insuffisant. Ainsi, en cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbations, le choix s’oriente vers un bronchodilateur de longue durée d’action. Si l’effet est insuffisant, on introduit un deuxième bronchodilatateur de longue durée d’action pour contrôler la dyspnée ou une association fixe corticostéroïde inhalé/β2 de longue durée d’action en cas d’exacerbations fréquentes (au moins 2 par an). En cas d’effet insuffisant est introduite une triple thérapie (corticoïde + 2 bronchodilatateurs de longue durée d’action). En cas d’exacerbations persistantes ou en cas de dyspnée, on propose une réévaluation et une adaptation thérapeutique en discutant décroissance thérapeutique ou majoration thérapeutique (théophylline si dyspnée, macrolides, mucomodificateur antioxydant, iPDE4 en cas d’exacerbations). Parallèlement, la SPLF a actualisé la classification et la prise en charge des exacerbations se rapprochant là aussi des recommandations internationales GOLD. L’exacerbation légère justifie l’augmentation des bronchodilatateurs de courte durée d’action ou sa mise en place, l’exacerbation modérée aboutit à la mise en route d’une corticothérapie per os et/ou d’une antibiothérapie, et l’exacerbation sévère conduit à l’hospitalisation. Diagnostic et classification Un diagnostic de BPCO doit être suspecté chez tout patient pré- sentant une dyspnée chronique et progressive, une toux chronique ou des secrétions bronchiques et/ou une notion d’exposition des facteurs de risque (tabac, pollution, profession, terrain). Autres signes d’appel, des sifflements et des douleurs thoraciques, fatigue, amaigrissement, anorexie, syncopes, fractures de côtes, œdème malléolaire, état anxiodépressif. La spirométrie est alors justifiée et apporte le diagnostic. Un rapport VEMS/CVF postbronchodilatateur 70 % de la théorique confirme la présence d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) persistant. Les buts de la prise en charge initiale orientant le traitement sont de déterminer le niveau du TVO, l’impact de la maladie sur l’état général du patient et le risque d’événements ultérieurs comme les exacerbations, les hospitalisations ou un risque de décès. L’histoire clinique Cette prise en charge repose sur l’histoire clinique : exposition à des facteurs de risque dont le tabac, des antécédents médicaux, des antécédents familiaux de BPCO ou de pathologie respiratoire chronique, des anomalies du développement pulmonaire, des notions d’exacerbations ou hospitalisations pour problème respiratoire, des comorbidités, l’impact de la maladie sur la qualité de vie, des répercussions économiques et environnement familial, des possibilités de réduire les facteurs de risque dont le sevrage tabagique. L’intensité des symptômes respiratoires est appréciée par différents questionnaires. GOLD cite le COPD assessment test (CAT), les Chronic respiratory questionnaires (CRQ et CCQ), le questionnaire respiratoire de Saint George (SGRQ), et le classique questionnaire de dyspnée Modified medical research council (mMRC) qui grade celle-ci de 0 à 4. La recherche de pathologies chroniques associées Elle est nécessaire compte tenu de leur fréquence. Ce sont les pathologies cardiovasculaires et l’HTA, les pathologies rhumatismales dégénératives, l’ostéoporose, des désordres métaboliques et le diabète, les états dépressifs et anxieux, le reflux gastro-œsophagien, le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et le cancer bronchique. Ces comorbidités doivent être prises en charge car elles peuvent influencer la mortalité et les hospitalisations. La spirométrie doit être réalisée selon une technique rigoureuse et ses résultats comparés à des valeurs de référence tenant en compte l’âge, la taille, le sexe et la race. Elle permet le diagnostic, la mesure de la sévérité du TVO dans un but pronostique et un suivi. Elle oriente les choix thérapeutiques et apprécie la rapidité du déclin de la fonction respiratoire. La sévérité du TVO basée sur la mesure du VEMS postbronchodilatation permet une classification en 4 grades chez un patient dont le rapport VEMS/CVF est 70 %. • GOLD 1 : TVO léger VEMS ≥ 80 % de la théorique • GOLD 2 : TVO modéré 50 % VEMS 80 % de la théorique • GOLD 3 : TVO sévère 30 % VEMS 50 % de la théorique • GOLD 4 : TVO très sévère VEMS 30 % de la théorique Ce qui change dans GOLD 2017 c’est la prise en compte conjuguée du questionnaire d’évaluation des symptômes (CAT ou mMRC) et de la fréquence des exacerbations dans l’année, indépendamment des valeurs du VEMS. Les exacerbations sont définies comme une aggravation de l’état respiratoire justifiant une thérapeutique additionnelle. Elles peuvent être légères (traitement avec bronchodilatateur de courte durée d’action seul), modérées (bronchodilatateur de courte durée d’action + antibiotique et/ou corticoïdes oraux) ou sévères (justifiant l’admission en service d’accueil et d’urgence [SAU] ou une hospitalisation). Le classement en groupes ABCD proposé en 2011 reste d’actualité mais tient compte de la fréquence des exacerbations. Ceci aboutit à 2 niveaux : niveau inférieur avec 0 ou 1 exacerbation non sévère et niveau supérieur avec au moins 2 exacerbations ou plus d’une exacerbation sévère. GOLD explique ainsi que pour 2 patients présentant un VEMS 30 % de la théorique (soit un GOLD grade 4) et avec un CAT de 18, ces deux patients auraient été classés D dans la précédente version. Cependant, si le premier patient a été victime de 3 exacerbations dans l’année passée il est classé GOLD grade 4, groupe D, et l’autre patient n’ayant présenté aucune exacerbation est classé GOLD grade 4, groupe B. Ceci a des implications dans les choix thérapeutiques (figure 2). Figure 2. Évaluation ABCD pour GOLD 2017. CAT : COPD assessment test ; mMRC : Modified medical research council. Choix thérapeutiques Dans la BPCO en état stable, les stratégies thérapeutiques sont basées sur l’évaluation individuelle des symptômes et le risque de futures exacerbations. Le but est de réduire à la fois symptômes et risque d’exacerbations, d’améliorer la tolérance à l’effort et de réduire la mortalité. Les stratégies comportent la suppression du tabagisme (niveau de preuve A) et des autres facteurs de risque (pollution intérieure, irritants), des médicaments et des interventions non pharmacologiques. Pour lutter contre la dépendance tabagique, des