La ponction biopsie transthoracique échoguidée pour le diagnostic des masses pulmonaires

L’intérêt de l’échographie dans l’examen du thorax semblait initialement insignifiant par rapport à celui de la tomodensitométrie (TDM) thoracique en premier lieu, parce que les ultrasons ne franchissent pas l’air qui constitue l’essentiel du tissu pulmonaire et ne semblaient donc pas de bons candidats pour représenter le poumon. Par ailleurs, elle ne fournit pas d’image continue et fidèle des structures contrairement à la TDM. Cependant, depuis une quinzaine d’années, cette technique fait l’objet d’un intérêt croissant de la part des pneumologues et des réanimateurs. En effet, au fil de l’expérience de nombreuses équipes, l’échographie se révèle une méthode d’investigation efficace dans certaines pathologies thoraciques comme les maladies de la plèvre et celle des tumeurs pulmonaires sous-pleurales ou envahissant la paroi en facilitant les prélèvements échoguidés. L’échographie prend également sa place dans l’étude des pneumopathies infectieuses, en permettant une surveillance aisée à la demande de leur résolution ou complications. Le diagnostic anatomopathologique d’un nodule ou d’une masse thoracique fait appel à de nombreuses techniques de prélèvements à notre disposition pour les lésions accessibles par voie bronchique : biopsie directe de lésions visibles en surface, biopsie « à l’aveugle » pour des lésions distales, biopsie-aspiration transbronchique à l’aiguille de Wang ou biopsie-aspiration sous écho-endoscopie bronchique (masse ou adénopathie en dehors de l’arbre respiratoire). Pour les lésions éloignées de l’arbre bronchique, la solution consiste à réaliser un prélèvement chirurgical ou transthoracique guidé par l’imagerie (TDM le plus souvent et maintenant, dans certains cas, échographie). L’échographie transthoracique a comme avantages de ne pas irradier le patient, d’être peu invasive, d’un coût modeste avec une disponibilité meilleure que celle de la TDM, etc., et d’être réalisable au lit du patient dans les centres qui maîtrisent cette technique. Pour des patients difficiles à déplacer, elle apporte donc un grand confort. Figure 1. Observation de la lésion sous-pleurale. Elle est reconnaissable sous la forme d’une image hypoéchogène interrompant la ligne pleurale. Le geste de la ponction biopsie transthoracique échoguidée Les principes La ponction biopsie transthoracique (PBT) consiste à introduire une aiguille au travers du thorax avec pour but de prélever un échantillon de tissu. C’est un acte à visée diagnostique pour préciser la nature d’une formation anormale au sein du thorax. L’aiguille (en règle générale, aiguille à carotte cylindrique, plus rarement aiguille à guillotine) est constituée d’un trocart et d’un mandrin permettant l’introduction de l’aiguille, éventuellement après une petite incision au bistouri. Une seringue permet de maintenir une pression d’aspiration facilitant le prélèvement. Il existe plusieurs modèles d’aiguille, dont certaines sont semi-automatisées. Jusqu’à ces dernières années, la PBT a été effectuée avec l’aide de la tomodensitométrie, voire de la fluoroscopie par le radiologue. Désormais, le pneumologue peut réaliser ce geste sous échographie. Ceci n’est envisageable que si la masse est en contact étroit avec la plèvre. On comprend que s’il existe une bande de parenchyme ou un épanchement pleural entre la paroi et la masse à biopsier, le repérage échographique n’est pas envisageable. Quand on utilise l’échographie pour guider le prélèvement, le trocart est facilement repérable au sein de la masse pulmonaire de même que son mouvement (va-et-vient nécessaire pour améliorer le rendement). La visualisation du prélèvement se fait en temps réel, ce qui confère à cette technique un avantage par rapport au prélèvement guidé par TDM. La profondeur de la lésion par rapport au plan cutané est facilement mesurable à l’écran d’échographie, ce qui permet de fixer des repères sur le trocart. L’échantillon obtenu (carotte, sécrétions) est ensuite envoyé au laboratoire pour analyse. L’importance du choix des sondes Nous utilisons une sonde linéaire délivrant des US de 5 à 10 MHz. Elle permet une évaluation globale du thorax et une bonne visualisation pariétale et sous-pariétale, tandis qu’une fréquence plus faible (3 ou 5 MHz) est utilisée pour l’évaluation des lésions plus profondes car elle procure une excellente résolution. Ceci peut être utile pour les bases pulmonaires compte tenu de leurs rapports avec le diaphragme, le foie et la rate. L’usage du Doppler n’est pas indispensable, même s’il reste intéressant pour visualiser la désorganisation vasculaire propre aux tumeurs malignes ou un vaisseau sur le trajet de la biopsie comme l’artère mammaire interne. Les vaisseaux et le parenchyme pulmonaire condensé peuvent être facilement détectés par échographie, ce qui minimise le risque de complication et améliore la sécurité. La PBT peut être effectuée chez un patient couché et dans toutes les positions du corps, permettant ainsi des procédures rapides avec un stress minimal, même chez des patients dont l’état général est médiocre. Les bonnes indications La PBT échoguidée s’adresse à des patients ayant des lésions qui sont bien identifiées en TDM, collées à la paroi avec une large surface de contact. Dans le cas contraire, c’est la ponction sous scanner qui est indiquée. Le rendement des biopsies augmente quand les lésions ont un diamètre > 1,5-2 cm ou impliquant la plèvre. Le choix des aiguilles et la biopsie Nous utilisons une aiguille à biopsie cylindrique Techna- Cut TM Biopsy Needle (aiguille 18G à carotte cylindrique, 15 cm) de type Gelman. D’autres équipes font appel à des aiguilles semi-automatiques, voire à des aiguilles « à guillotine ». Après désinfection de la paroi et anesthésie locale par lidocaïne à 2 % (5 à 10 ml), l’aiguille est introduite sous contrôle de l’image échographique (sonde échographique protégée par une gaine stérile) perpendiculairement au thorax jusqu’à l’intérieur de la lésion avec aspiration (seringue). Trois passages de biopsie-aspiration sont la règle si le patient supporte bien le geste. Les prélèvements sont adressés au laboratoire pour analyse. Figure 2. Prélèvement de tissu à l’aide de l’aiguille. L’aiguille et son mouvement sont visibles pendant le prélèvement. Figure 4. Biopsie transthoracique de cette masse, avec sonde échographe (emballée dans un manchon stérile) plaquée contre la paroi. Figure 5. Image échographique pendant la biopsie : aiguille visible au sein de la masse. Figure 6. Trocard biseauté permettant le prélèvement de carotte tissulaire. Figure 7. Aiguille à biopsie. Surveillance post-ponction Au terme des prélèvements, l’échographie permet de vérifier l’absence de complication immédiate et, en particulier, de pneumothorax. On peut aussi s’aider d’une radiographie thoracique en cas de doute. L’expérience de la PBT échoguidée au centre hospitalier d’Avignon Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 59 patients pour lesquels a été proposée une PBT échoguidée entre le 1 er janvier 2014 et le 1 er janvier 2015. Tous les patients suspects de tumeur pulmonaire de siège sous-pleural ont justifié de cette technique. Indications de la PBT échoguidée Elle est retenue dans des circonstances diverses : – devant un nodule ou une masse d’apparition récente ou dont le diamètre progresse en imagerie, et qui ne se prête pas à un diagnostic par bronchoscopie, voire à une chirurgie à visée curative d’emblée ; – parfois devant des nodules multiples chez un patient pour lequel il est important d’avoir une preuve anatomopathologique ; - parfois devant des infiltrats persistants focaux, simples ou multiples, pour lesquels aucun diagnostic n’a été fourni par les expectorations, la biologie et les prélèvements endoscopiques ; – à condition que la lésion à biopsier soit en contact avec la paroi thoracique. Les précautions avant PBT Nous avons écarté les patients porteurs de troubles de la coagulation ou d’une insuffisance respiratoire sévère qui sont des contre-indications habituelles de la PBT. La lésion est examinée au préalable en TDM, en plus du bilan de l’hémostase. Les traitements anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont interrompus en fonction de leur cinétique. Résultats de l’étude • Sex-ratio et âge Sur les 59 patients explorés, 40 étaient des hommes et 19 des femmes. Ceci situe le sex ratio à 2,1. L’âge moyen était proche de 68 ans (extrêmes : 42-92 ans). • L’anatomopathologie Parmi ces 59 patients, 44 ont vu le diagnostic de néoplasie confirmé d’emblée, soit un rendement immédiat de 73 %. Il s’agissait d’un adénocarcinome pour 25 d’entre eux. Les autres types anatomopathologiques se distribuaient entre le carcinome épidermoïde (7), le carcinome à petites cellules (3) ou neuroendocrine à grandes cellules (1), le carcinome neuro-endocrine sans différenciation possible entre petites et grandes cellules (3), le carcinome non à petites cellules indifférencié (3), le carcinome sarcomatoïde (1) et le lymphome (1). Il faut noter que pour l’un des patients, il a fallu deux tentatives de PBT pour aboutir au diagnostic d’adénocarcinome. Il n’a pas été observé de tumeur bénigne chez nos patients. Pour les 15 autres patients, le diagnostic de tumeur pulmonaire n’a pas été porté. La PBT échoguidée a fourni le diagnostic de pneumonie organisée (présentation pseudo tumorale) pour l’un d’entre eux. Pour les 14 restants, le prélèvement ne permettait que de ramener un tissu nécrotique (2), un prélèvement non exploitable (2) ou un tissu inflammatoire sans cellules tumorales (10). Seuls 8 de ces 14 patients ont pu justifier d’un prélèvement chirurgical permettant le diagnostic de mélanome (1), de sarcoïdose (1), de chondrosarcome (1), de carcinome épidermoïde (2) ou d’adénocarcinome (2) et de tissu inflammatoire sans précision (1). Complications La recherche de complications a été réalisée par une surveillance échographique immédiate. Les patients étaient hospitalisés 24 heures et bénéficiaient d’une radiographie